8. IPPB / RELAXATEUR DE PRESSION (Intermittent Positive Pressure Breathing)

Insufflation à pression positive intermittente délivrée par un relaxateur. Technique historique remise au goût du jour pour les profils restrictifs et neuromusculaires (air stacking). Appareils principaux : Alpha 300/302, Aerolife 2/3, Bird Mark 7/8 historique.

Origine et description

L’IPPB est née aux États-Unis dans les années 1940-50, et popularisée par les Bird Mark 7/8 (Forrest Bird) dans les années 1960. Initialement diffusée largement pour l’administration d’aérosols médicamenteux en pathologie obstructive, son usage a été progressivement remis en question dans les années 1980 par plusieurs études comparatives défavorables face aux MDI et nébuliseurs en pneumologie générale.

Renaissance et repositionnement. Depuis les années 2000, l’IPPB retrouve une place ciblée dans deux indications validées : les pathologies restrictives (fibroses, post-op, déformations thoraciques) et les pathologies neuromusculaires (air stacking pour majoration du PCF, prévention des microatélectasies). Les appareils modernes (Alpha 300 et Alpha 302 d’Air Liquide Medical Systems, Aerolife 2 et Aerolife 3 de medicap distribués par Henrotech en Belgique) sont plus polyvalents que les anciens Bird Mark, avec contrôle fin de la pression, du débit, du temps inspiratoire et du seuil de déclenchement.

Mécanisme. L’appareil délivre une insufflation à pression positive limitée par un seuil prédéfini, passive ou semi-active selon le mode. La pression imposée recrute des volumes pulmonaires que le patient ne peut atteindre seul (par faiblesse musculaire, douleur, déformation, etc.). En mode restrictif, on cherche le plateau (Ti long, pression élevée 15-25 cmH₂O). En mode obstructif basse pression, on cherche à redistribuer la ventilation sans hyperinflation (pression 10-15 cmH₂O, Te long).

Indications cliniques (par niveau de preuve)

Indication validée — Pathologies restrictives avec hypoventilation alvéolaire. Fibroses pulmonaires, syndromes restrictifs post-opératoires, déformations thoraciques (cyphoscoliose), atélectasies persistantes. Bénéfice sur la réexpansion alvéolaire et la compliance pulmonaire chez certains profils. Évidence de niveau B (études physiologiques, séries cliniques, expérience étendue).

Comme le rappelle Sancho et al. (Chest 1986) :

« IPPB may improve chest wall and lung compliance in patients with neuromuscular disease. » [4]

Indication validée — Air stacking en pathologie neuromusculaire avec PCF abaissé (160-270 L/min). L’IPPB est utilisée pour empiler plusieurs insufflations à glotte fermée afin de remplir le poumon à un volume supérieur à la CI spontanée, puis effectuer une toux ou un AVH majoré. C’est une alternative au ballon Ambu manuel plus reproductible et mieux tolérée. Indication validée par les recommandations BTS Pediatric neuromuscular (Hull 2012) et ATS DMD (Finder 2004).

Indication validée — Atélectasies post-opératoires et complications pulmonaires post-op. Réexpansion alvéolaire ciblée. Recommandation AARC 1993/2003. Bénéfice supérieur à la spirométrie incitative chez les patients non coopérants ou très fatigués.

Indication probable — BPCO en décompensation modérée avec encombrement et fatigue. Comme suppléance ventilatoire courte (avant BiPAP si nécessaire). Évidence limitée mais usage clinique.

Indication d’expérience — Patient kyphoscoliotique stable. Pour entretien de la mobilité thoracique et prévention des microatélectasies. Évidence physiologique (Sancho 1986, De Troyer 1979).

Indication abandonnée — Délivrance d’aérosols médicamenteux en pathologie obstructive (asthme, BPCO sans atteinte musculaire). Les MDI avec chambre d’inhalation et nébuliseurs simples ont démontré une efficacité comparable à coût bien moindre. AARC explicite : l’IPPB pour aérosolthérapie ne se justifie plus en routine, sauf en cas d’échec des autres méthodes.

Contre-indications

Contre-indications absolues : pneumothorax non drainé, fistule bronchopleurale, emphysème bulleux à haut risque (à manier avec basse pression seulement), hémoptysie active.

Contre-indications relatives : instabilité hémodynamique majeure, traumatisme cranio-facial avec masque non adapté, ulcère gastroduodénal récent (risque d’inhalation), HTIC non contrôlée, RGO sévère, post-pneumonectomie récent (risque de fistule).

Précautions : démarrer toujours à pression basse (12-15 cmH₂O), augmenter par paliers de 2 cmH₂O selon tolérance. Surveillance SpO₂ et confort patient.

Niveau de preuve global

Évidence historique mitigée pour la BPCO/asthme. Les études des années 1970-80 (Curtis 1986, IPPB Trial Group 1983) avaient conclu à l’absence d’avantage de l’IPPB par rapport aux alternatives plus simples pour l’aérosolthérapie en pathologie obstructive. Cette conclusion reste valide aujourd’hui : l’IPPB n’est plus un standard en pneumologie générale.

Évidence positive ciblée en restrictif et neuromusculaire. Sancho/Stein/De Troyer études physiologiques anciennes mais consistantes, complétées par les travaux récents de Toussaint et al. (Respir Care 2010, 2016) sur l’air stacking en DMD. Niveau de preuve modéré (B), surtout pour l’air stacking en pédiatrie neuromusculaire.

Synthèse interprétative. L’IPPB a perdu sa place en pneumologie obstructive générale, mais a gardé / retrouvé sa place comme outil de : 1. Réexpansion alvéolaire en restrictif 2. Air stacking en neuromusculaire avec toux affaiblie 3. Suppléance ventilatoire courte chez le patient fatigué non encore éligible à la BiPAP

C’est une technique légitime mais à indications ciblées.

Position dans les recommandations officielles

AARC Clinical Practice Guideline: Intermittent Positive Pressure Breathing (1993, mise à jour 2003) [3] — Recommandation explicite de l’IPPB en : — Atélectasie cliniquement significative — Réduction de fonction pulmonaire (FEV1 < 65% prédit, FVC < 70% prédit, VC < 10 mL/kg) précluant une toux efficace — Pathologies neuromusculaires ou kyphoscoliose avec diminution des volumes pulmonaires — Fatigue ou faiblesse musculaire avec insuffisance respiratoire imminente — Bronchospasme aigu sévère ou BPCO exacerbée non répondante aux autres thérapies

ATS Consensus on Respiratory Care in Duchenne Muscular Dystrophy (Finder et al. 2004) [9] — Air stacking et IPPB cités comme techniques utilisables pour la majoration du PCF en DMD.

BTS Guideline for respiratory management of children with neuromuscular weakness (Hull et al. 2012) [10] — Air stacking recommandé, IPPB cité comme méthode possible (alternative au ballon Ambu).

ERS Review on positive pressure devices used by physiotherapists (2001) [5] — Synthèse de référence : IPPB indiqué en post-réanimation, restrictif, neuromusculaire. Pas recommandé en routine post-opératoire en chirurgie générale.