9. PEP / PEP OSCILLANTE (Flutter, Acapella, Aerobika, RC-Cornet)

Pression Expiratoire Positive : technique de désencombrement à expiration contre résistance, avec ou sans oscillations. Très répandue en pratique ambulatoire (auto-administration possible), évidence consistante en mucoviscidose et bronchectasies.

Origine et description

La PEP simple (Positive Expiratory Pressure) est développée au Danemark dans les années 1970 par Falk et al. comme alternative à la kinésithérapie conventionnelle en mucoviscidose. Elle utilise un masque ou un embout buccal muni d’une résistance expiratoire calibrée, générant une pression positive (10-20 cmH₂O) durant l’expiration. Le principe physiopathologique : prévenir le collapsus précoce des voies aériennes, recruter les zones hypoventilées par ventilation collatérale, et faciliter ensuite l’évacuation par AVH.

La PEP oscillante (O-PEP) ajoute une oscillation intra-luminale au principe PEP. Les principaux dispositifs sont :

— Flutter (Aptalis/Allergan, années 1980, Suisse) : bille métallique dans un cône, génère oscillations 6-26 Hz selon angle d’inclinaison. Position assise obligatoire. — Acapella (Smiths Medical, 1995) : système à contre-poids magnétique. Indépendant de la gravité, utilisable couché. Réglage 1-5. — Aerobika (Trudell Medical / Monaghan Medical) : pression et fréquence ajustables séparément. Compatible avec nébuliseur Aeroeclipse. — RC-Cornet (R. Cegla, 1990s) : tube flexible avec bille. Indépendant de la position. — Pari O-PEP / Shaker : équivalents fonctionnels.

Paramètres types : 10-20 cmH₂O de PEP cible, 10-15 expirations par cycle (groupe de souffles), 4 à 6 cycles par séance, séance 15-20 minutes, 1 à 3 fois par jour selon encombrement. Inspiration légèrement supérieure au volume courant, expiration active mais non forcée, suivie d’AVH/huff.

Indications cliniques (par niveau de preuve)

Indication validée niveau A — Mucoviscidose adulte et enfant ≥ 4-5 ans. Cochrane review Morrison & Agnew 2017 (mise à jour 2020) sur les dispositifs oscillants en CF : équivalence avec autres ACT, préférence patient pour les dispositifs simples et portables. McIlwaine et al. 2017 (J Cyst Fibros) — étude long terme PEP mask comparée à HFCWO : non infériorité.

Indication validée niveau A — Bronchectasies non-CF. Lee et al. 2017 (Cochrane), Phillips et al. 2020, ERS Statement 2023 — efficacité démontrée sur expectoration et qualité de vie. Étude récente sur Aerobika (Choi et al. 2023, Front Med, n=17) en bronchectasies à exacerbations fréquentes :

« Of all enrolled patients, only two acute exacerbations occurred during the study period, indicating a significant decrease compared with the number of acute exacerbations before the device use. » [7]

Indication validée niveau B — BPCO en exacerbation et BPCO stable hypersécrétante. Aerobika notamment a une évidence en BPCO : revue Pulmonary Therapy 2026 (citée ci-dessous) — bénéfice sur la durée de séjour hospitalier et la qualité de vie en exacerbation.

Indication validée — Atélectasies post-opératoires. PEP simple ou EzPAP en chirurgie cardiaque ou thoracique. Évidence consistante en réadaptation cardiaque.

Indication validée — Asthme et bronchospasme avec mucus. En complément des bronchodilatateurs, jamais en remplacement. Surtout chez l’asthme avec hypersécrétion (asthmatique-bronchitique).

Indication probable — Dyskinésie ciliaire primitive (DCP). Application similaire à la CF.

Indication d’expérience — Désencombrement post-extubation et prévention atélectasie post-opératoire. Pratique standard en SSR et réanimation.

Contre-indications relatives

Pneumothorax non drainé. Emphysème bulleux à haut risque. Fistule bronchopleurale. Hémoptysie active. Instabilité hémodynamique. Œdème pulmonaire aigu. Sinusite aiguë sévère (douleur otosinusienne). Précautions chez patient post-chirurgie ORL ou thoracique récente.

Niveau de preuve global

Mucoviscidose : évidence solide. Cochrane review Morrison & Agnew 2020 (oscillating devices in CF) — équivalence aux autres ACT, choix selon préférence patient. Cochrane review McIlwaine et al. 2019 (PEP en CF) — efficacité comparable à autres techniques de désencombrement standard.

Bronchectasies non-CF : évidence consistante. ERS Statement 2023 (Herrero-Cortina et al.) — O-PEP est l’une des techniques les plus étudiées en bronchectasies (13 études RCT incluses : Flutter n=13, Acapella n=7, Aerobika n=1, RC-Cornet n=2). Conclusion : technique validée et recommandée.

BPCO : évidence intermédiaire mais en croissance. Plusieurs études récentes sur l’Aerobika montrent un bénéfice en BPCO modérée à sévère avec hypersécrétion. Réduction de la durée de séjour en exacerbation, amélioration de la qualité de vie en stable.

Atouts spécifiques de la PEP/O-PEP : faible coût des dispositifs (Flutter ~40 €, Acapella ~70 €, Aerobika ~80 €), portabilité, auto-administration possible après ETP — atout majeur pour l’observance chronique à vie. C’est la technique de première intention en autonomie domicile dans de nombreuses recommandations.

Position dans les recommandations officielles

CFF Pulmonary Guidelines (Flume et al. 2009) [13] — PEP et O-PEP listées comme options ACT validées en CF.

ECFS Standards 2023 (Castellani et al.) [14] — Individualisation des ACT. PEP/O-PEP citées comme options.

ECFS Blue Booklet 7e édition (2019) [15] — Description détaillée et recommandation des dispositifs PEP.

ERS Guidelines bronchiectasis (Polverino et al. 2017) [16] — Recommandation forte des ACT, O-PEP parmi les options privilégiées par les patients en auto-administration.

ERS Statement on airway clearance bronchiectasis (Herrero-Cortina et al. 2023) [17] — O-PEP est la technique la plus étudiée. Recommandation explicite.

BTS Guideline for bronchiectasis (Hill et al. 2019) [18] — PEP recommandée dans le panel des ACT.

GOLD COPD — Pas de recommandation forte spécifique, mais O-PEP citée parmi les techniques d’aide au désencombrement en BPCO hypersécrétante.