4. AVH (HUFF) ET TOUX CONTRÔLÉE

Technique d’expiration forcée glotte ouverte, étape finale de tout désencombrement. AVH = Augmentation du flux Expiratoire à Volume Haut = huff anglo-saxon = composante FET de l’ACBT. À distinguer formellement de l’AFE française, exclue par l’école belge.

Origine et description

L’AVH (Augmentation du flux Expiratoire à Volume Haut) est la dénomination francophone de la manœuvre internationalement connue sous le nom de huff ou FET (Forced Expiration Technique), formalisée dans la littérature anglo-saxonne dès les années 1960-70 puis popularisée dans le cadre de l’ACBT (Active Cycle of Breathing Technique) par les équipes britanniques (Pryor, Webber). Elle constitue une composante essentielle de toutes les techniques de désencombrement bronchique.

Distinction terminologique fondamentale. L’AVH est conceptuellement et techniquement distincte de l’AFE (Accélération du Flux Expiratoire) — terme français créé par Barthe, Postiaux et al. dans les années 1980 pour désigner une technique passive de pression thoracique chez le nourrisson, dont la nocivité potentielle a depuis fait débat et qui est explicitement exclue de l’arsenal de l’école belge contemporaine. L’AVH, elle, est une manœuvre active de l’adulte coopérant et de l’enfant > 4 ans.

Mécanisme physiopathologique. L’AVH consiste en une expiration forcée mais non explosive, glotte ouverte, partant d’un volume pulmonaire élevé (proche de la capacité pulmonaire totale pour les sécrétions proximales) ou moyen (pour les sécrétions plus distales). Le principe repose sur le concept de point d’égale pression (EPP) : la compression dynamique des voies aériennes en aval du point d’égale pression génère un flux de cisaillement suffisant pour mobiliser les sécrétions, sans la fermeture glottique de la toux qui peut provoquer une compression excessive et un collapsus bronchique chez le BPCO emphysémateux.

Comme le décrit la référence Bronchiectasis Toolbox : « Huffing produces less airway compression than coughing and is safer for patients with unstable airways. » [4]

L’AVH est généralement enseignée par l’image « souffler sur un miroir pour l’embuer » ou « souffler comme on souffle sur une vitre froide », avec la bouche en O ouverte, sans aucune fermeture glottique.

Indications cliniques (par niveau de preuve)

Indication validée — Toutes pathologies hypersécrétantes avec toux protectrice maintenue (PCF ≥ 270 L/min). L’AVH est la manœuvre finale d’évacuation de toutes les techniques de désencombrement (drainage autogène, ELTGOL, EDIC, PEP, IPV, Simeox, BiWaze). Elle est explicitement listée dans toutes les recommandations internationales sur les ACT (CFF 2009, ERS 2017, BTS 2019, ECFS 2023). Le niveau de preuve global est élevé pour la classe FET, plus discuté pour l’isolation de l’AVH comme technique unique.

Indication validée — BPCO avec voies aériennes instables. L’AVH est explicitement préférée à la toux dirigée chez le patient BPCO en raison de la fermeture glottique qui aggrave la compression dynamique et le collapsus expiratoire. Recommandation classique et consensus international.

Indication validée — Composante FET de l’ACBT en mucoviscidose. L’ACBT est l’une des techniques de désencombrement validées en CF par la Cochrane review dédiée (Mckoy et al. 2021) [5]. L’AVH/huff y constitue la phase d’évacuation finale.

Indication probable — Bronchectasies non-CF. Cité dans l’ERS Statement 2023 comme composante de l’ACBT, technique validée parmi les options de désencombrement bronchique.

Indication d’évaluation — Patient avec PCF affaibli mais protecteur (270-360 L/min). AVH guidée par le thérapeute, surveillance étroite, ETP. À surveiller pour escalade vers air stacking si dégradation.

Indication pédiatrique — Enfant coopérant ≥ 4-5 ans. Variantes ludiques : faire de la buée sur la vitre, souffler dans une paille immergée, faire voler une plume. Méthode classique en pédiatrie de l’école Postiaux.

Contre-indication relative — Toux inefficace avec PCF < 270 L/min. Dans ce cas, l’AVH seule devient insuffisante et doit être couplée à une technique d’aide à la toux : air stacking au ballon Ambu ou à l’IPPB pour PCF 160-270, MI-E (Cough Assist) pour PCF < 160 (voir fiche dédiée).

Seuils décisionnels PCF (Peak Cough Flow)

Les seuils PCF sont bien étayés dans la littérature et constituent le standard international de décision en matière d’assistance à la toux :

Comme le rappelle la revue narrative de Bianchi/Laveneziana 2022 dans Respiratory Medicine :

« A CPF of above 160 L/min is required for an effective cough and less than 270 L/min is associated with increased secretion retention and risk of infection. » [7]

Et la mise au point ATS 2014 (Toussaint et al.) précise :

« Peak cough flow for mucus expectoration must exceed 160 to 200 L/min. A PCF above 250 to 270 L/min has been shown to be [protective]. » [6]

Mesure standard : peak flow meter dédié, oronasal, position assise droite, à reproduire 3 fois (meilleure valeur retenue). Reproductibilité acceptable entre spiromètre et peak flow meter portable.

Toux contrôlée (techniques associées)

La toux contrôlée est distincte de l’AVH par la fermeture glottique. Elle comporte trois phases : inspiration profonde (80-90% de la CV), fermeture glottique avec mise sous tension de la musculature expiratoire, expulsion brutale par ouverture glottique. Indication : patient avec toux efficace et voies aériennes stables. Évitée en BPCO emphysémateuse au profit de l’AVH.

Cycles AVH-toux contrôlée. Pratique standard : 3 à 4 huffs successifs interrompus par une période de respiration calme (breathing control), puis évaluation de la nécessité d’une toux dirigée pour expectoration finale. Pas de toux répétitive (risque de bronchospasme et fatigue).

Contre-indications relatives

Hémoptysie active. Pneumothorax non drainé. Anévrysme aortique récent. Bronchospasme actif sévère. Douleur thoracique récente non explorée. Côtes flottantes. Patient avec PCF < 160 L/min (AVH seule inefficace, escalade requise).

Niveau de preuve global

Évidence indirecte solide. L’AVH n’est pas étudiée en RCT comme technique isolée — elle est presque toujours composante d’une stratégie globale (ACBT, drainage autogène, post-PEP, etc.). L’évidence émerge donc des études sur ces stratégies globales, qui incluent toutes l’AVH comme étape d’évacuation finale.

Pour les seuils PCF en assistance à la toux : évidence solide. Les travaux de Bach et al. depuis 1993 [9,10] ont établi les seuils 160/270 L/min comme standards internationaux. Confirmés depuis par de nombreuses études (Toussaint 2014, Sancho 2015, Chatwin 2018, Willis 2023) et intégrés dans toutes les recommandations majeures (ATS/ERS, BTS).

Synthèse interprétative. L’AVH n’a pas besoin d’être défendue comme technique scientifiquement isolée — c’est une composante universelle, sans alternative, de toute stratégie de désencombrement chez le patient avec toux maintenue. Le débat clinique n’est pas “AVH oui ou non” mais “AVH suffisante ou besoin d’assistance ?”, et cette décision se fait sur le PCF, lui-même très bien étayé.

Position dans les recommandations officielles

CFF Pulmonary Guidelines (Flume et al. 2009) [13] — L’ACBT, incluant AVH/FET, est listée comme technique d’airway clearance validée.

ECFS Standards 2023 (Castellani et al.) [14] — Statement 8 sur l’individualisation des ACT. FET citée comme composante de l’ACBT.

ERS Guidelines bronchiectasis (Polverino et al. 2017) [15] — Recommandation de proposer une ACT à tout patient bronchectasique avec toux productive. ACBT (incluant huff/FET) parmi les options validées.

BTS Guideline for bronchiectasis (Hill et al. 2019) [16] — Recommandation forte pour ACBT en désencombrement, incluant la composante FET.

ATS/ERS Consensus on neuromuscular respiratory care (Toussaint et al. 2014, Ann Am Thorac Soc) [6] — Les seuils PCF 270 L/min et 160 L/min sont formellement établis comme standards de décision pour l’assistance à la toux.